ПРИЛОЖЕНИЕ №1
К Правилам приема на обучение по образовательным
программам дошкольного образования

Решение руководителя
____________________________________
____________________________________
____________________________________
«____» __________ 20____
_____________ (подпись)

Заведующему МАДОУ «Детский сад № 6»
Кореньковой Анне Александровне
от______________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________

Заявление
Прошу зачислить ребёнка _______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

Дата рождения ______________ 20 __ г реквизиты свидетельства о рождении серия ______ №______________
Адрес места жительства _________________________________________________________________________
указывается адрес места пребывания, места фактического проживания ребёнка

Мать ребенка: _________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

адрес электронной почты:___________________________ , номер телефона: ____________________________
Отец ребенка: _________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии

адрес электронной почты:___________________________ , номер телефона: ____________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (паспорт, др., указать):______________________
______________________________________________________________________________________________
реквизиты документа

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при необходимости)
_________________________________________________________________________________
документ, подтверждающий установление опеки

Язык образования __________(родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе
русского языка, как родного языка) _________________________________________________
Потребность ребенка в обучении по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и
(или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии);
______________________________________________________________________________
документ психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости)

Направленность дошкольной

группы ______________________________________________
Документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной направленности (при
необходимости) _______________________________________________________________________________
Необходимый режим пребывания ребенка_________________________________________________________
Дата приема на обучение_______________________________________________________________________
Сведения о муниципальных образовательных организациях, выбранных для приема, и о наличии права на
специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при необходимости)
____________________________________________________________________________________________
указать категорию льготы по оплате за присмотр и уходу за ребенком, документ, подтверждающий право на льготу

Фамилия(-ии), имя(имена), отчество(-а) (последнее при наличии) братьев и (или) сестер, проживающих в
одной с ним семье и имеющих общее с ним место жительства:
_________________________________________________________________________________________
С уставом, с лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и
другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности,
права и обязанности воспитанников, с Постановлением администрации ГО Верхняя Пышма «О закреплении
территорий городского округа Верхняя Пышма за муниципальными дошкольными образовательными
учреждениями», в том числе через официальный сайт МАДОУ «Детский сад № 6», ознакомлен(а).
________________
(подпись)

«_____» _______________ 20 __г.

Подпись _______________________